Prawo do uzyskania wielu świadczeń Zakładu Ubezpieczeń Społecznych uzależnione jest od decyzji lekarza orzecznika, który ocenia m.in. niezdolność do pracy. Na podstawie jego decyzji ZUS jednym na przykład przyznaje renty, innych ponownie wysyła do pracy. Jeśli ktoś nie zgadza się z decyzją orzecznika, może w drugiej instancji stawić się przed trzyosobową komisją lekarską, a jeśli i to nie skutkuje – pójść do sądu.
Powszechnie słychać jednak głosy, że system orzecznictwa w Polsce jest niesprawny – trwoni publiczne pieniądze, łatwo w nim o korupcję, lekarze orzecznicy nie zawsze są kompetentni, a renty dostają ci, którzy niekoniecznie na nie zasłużyli.
Od początku lipca orzecznictwo wróciło także do tarnowskiego oddziału ZUS-u. Niedawna afera korupcyjna rzuciła jednak złe światło nie tylko na wadliwy system, ale także na samych lekarzy. Pojawia się więc pytanie, czy osoba ubiegająca się o świadczenia może być pewna, że zostanie oceniona zgodnie z jej faktycznym stanem zdrowia?
Przepisy, nie człowiek
Pan Piotr z Tarnowa miał poważne problemy z kręgosłupem. Przeszedł operację, do dzisiaj nie może wykonywać różnych czynności, ale stałej renty nie dostał. Lekarz orzecznik stwierdził nawet, że jest w pełni zdrowy, a dopiero po odwołaniu się od tej decyzji otrzymał rentę na rok. Czas minął, dziś nadal nie jest w pełni sprawny, jednak pracować musi.
– Przeraża mnie to, jak traktuje się pacjenta – opowiada pan Piotr. – Lekarz orzecznik nie był miły, nie reagował na moje uwagi, że jednak nie jestem w pełni zdrowy, skoro kręgosłup nadal mnie boli. Usłyszałem tylko, że zgodnie z przepisami renty nie dostanę. Najważniejsze są więc przepisy, dość wątpliwe zresztą, a nie człowiek.
Z kolei pani Anna trzy lata temu złamała nogę. Przez długi czas doskwierał jej ból, miała problemy z chodzeniem. Na co dzień wykonywała pracę fizyczną, więc sprawność była dla niej niezbędna. Orzecznik w Tarnowie przyznał jej 5 procent uszczerbku na zdrowiu, jednak po odwołaniu lekarze z krakowskiej komisji lekarskiej złapali się za głowę i otrzymała 15 procent. Okazało się też, że miała złamane nie dwie, ale trzy kości – tego także nikt wcześniej nie zauważył.
– Mam bardzo niedobre doświadczenia z lekarzami orzecznikami – mówi dzisiaj. – Mam wrażenie, że to jakiś układ, w którym ZUS-owi zależy, by świadczeń było jak najmniej. W Tarnowie ktoś tylko przejrzał papiery, zważył mnie i zmierzył. Po czym powiedział, że jestem zdrowa. A na zaprzeczenie, że przecież ciągle boli mnie noga, usłyszałam, że powinnam schudnąć. Wtedy tak nie będzie boleć.
Podobnych sytuacji jest zdecydowanie więcej. Pacjenci skarżą się na system i lekarzy orzeczników z oddziałów ZUS, bo po odwołaniu się ich decyzje są często podważane przez komisje lekarskie. Także Najwyższa Izba Kontroli opublikowała niedawno raport na temat stanu orzecznictwa w Polsce. Stwierdza w nim: „Działalność organów orzeczniczych nie daje gwarancji, że publiczne pieniądze są wydatkowane racjonalnie, a świadczenia są przyznawane osobom uprawnionym”.
Błędy orzeczników
Raport NIK-u jest bardzo krytyczny wobec stanu orzecznictwa w Polsce i potwierdza powszechne opinie pacjentów. Wynika z niego, że w postępowaniu odwoławczym uchylane lub zmieniane jest co trzecie orzeczenie, na dodatek na podstawie analizy tej samej dokumentacji. Główny lekarz orzecznik sprawdził też 60 badanych decyzji w oddziale ZUS w Rzeszowie, z których co czwarta okazała się wadliwa.
– Wskaźnik pomyłek lekarzy orzeczników jest duży, ale nigdy nie będzie możliwe, by wyeliminować je całkowicie. W diagnostyce rozpoznania nie zawsze są prawidłowe, lekarze nie są nieomylni. Jedną sytuację dwóch lekarzy może zinterpretować na dwa odmienne sposoby, chodzi więc o to, aby zminimalizować ryzyko pomyłki – mówi nam Tadeusz Zych, przewodniczący Okręgowej Izby Lekarskiej w Tarnowie.
Specjaliści twierdzą jednak, że aktualny system wręcz sprzyja pomyłkom lekarzy orzeczników. Co prawda są one często weryfikowane przez komisje lekarskie, ale nie wiadomo też, ile orzeczeń dotyczących osób, które z różnych przyczyn nie decydują się na odwołanie, jest słusznych. Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie zgadza się jednak z wieloma wnioskami niechlubnego raportu, twierdząc, że Najwyższa Izba Kontroli sprawdziła tylko kilkanaście oddziałów, a ich dane są inne.
– W świetle danych statystycznych ZUS-u, do komisji lekarskich trafia około 10-11 procent orzeczeń wydanych przez lekarzy orzeczników w sprawach ustalania uprawnień do świadczeń. Są to dane za lata 2010-2012. Orzeczenia komisji lekarskich zmieniające orzeczenie lekarza orzecznika stanowiły w tym okresie 24 procent wszystkich orzeczeń wydanych przez komisje lekarskie, co stanowi 2,6 procent wszystkich orzeczeń wydanych przez lekarzy orzeczników w tym czasie – informuje Elżbieta Zajezierska, kierownik Samodzielnego Referatu Organizacji i Analiz w tarnowskim oddziale ZUS.
Orzecznictwo w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych wzbudza jednak niemałe kontrowersje. Rocznie na same renty wydaje się 18 miliardów złotych, z kolei w latach 2010-2012 koszty orzekania w ZUS wyniosły 487 milionów złotych, zaś wydatki na działalność zespołów powiatowych i wojewódzkich orzekających o niepełnosprawności – 236 milionów. NIK zauważa też, że rzeczywiste koszty działalności zespołów są jeszcze większe, bo ich część ponoszą samorządy.
Nieprawidłowości w systemie orzecznictwa sprawiają więc, że duże publiczne pieniądze mogą wędrować do ludzi zdrowych, a ci faktycznie chorzy pozostają z niczym. Nikt nie powie też tego głośno, ale nieoficjalne mówi się, że lekarze orzecznicy są naciskani, bo ZUS chce ograniczać wydatki.
– Żaden system rozwiązań nie jest w pełni doskonały, a w tym przypadku zawsze będą z nim problemy, ponieważ nieustannie oczekiwania pacjenta rozmijają się z decyzją lekarza, a tu dochodzi jeszcze kwestia oczekiwań Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – mówi Tadeusz Zych. – ZUS chce, by świadczeń było jak najmniej, a z kolei pacjenci zawsze chcą świadczenie uzyskać. Orzecznik ma więc niełatwe zadanie, bo znajduje się między młotem a kowadłem.
Kontrolerzy wytykają więc ZUS-owi szereg nieprawidłowości. Twierdzą, że system przyznawania rent jest niejasny, co może prowadzić chociażby do łapówkarstwa. Przekonali się o tym właśnie tarnowianie, kiedy w lokalnym oddziale ZUS-u wybuchła afera korupcyjna. Kilku lekarzy już zostało oskarżonych, a prokurator postawił zarzuty korupcji w sumie ponad 20 osobom, które pośredniczyły we wręczaniu łapówek. W efekcie przez ponad pół roku w Tarnowie nie było orzeczników, a pacjenci musieli jeździć do innych miast.
NIK zarzuca także ZUS, że ten nie przyczynił się do zwiększenia roli rehabilitacji leczniczej i zawodowej. Gdyby rehabilitację prowadzono wcześniej, to mniejsze byłby nakłady na świadczenia rentowe. Ponadto ZUS często przyznaje renty, nie korzystając z możliwości przekwalifikowania wnioskodawcy, aby ten mógł wykonywać nową pracę.
Wina lekarza czy systemu?
– Zadaniem orzecznika jest ocena przydatności pacjenta do pracy przede wszystkim na podstawie dostarczonych badań i konsultacji, a nie przedmiotowego badania pacjenta. Każdy lekarz jest jednak tylko człowiekiem i może się pomylić – mówi Tadeusz Zych.
W przypadku orzecznictwa ZUS pomyłek może być jednak sporo, bo – jak wynika z przeprowadzonej kontroli – dość powszechnie decyzje wydają lekarze, którzy nie są specjalistami w orzekanej chorobie. I chociaż lekarz orzeka przede wszystkim na podstawie zgromadzonej dokumentacji, to nie zawsze jest ona pełna.
– Obowiązujące przepisy nie nakładają obowiązku dostosowania podczas postępowania orzeczniczego specjalizacji lekarzy orzeczników ZUS do schorzeń osób ubiegających się o świadczenie z tytułu niezdolności do pracy – mówi Elżbieta Zajezierska. – Rzadko zdarza się, aby osoby ubiegające się o świadczenie dotknięte były tylko jednym rodzajem schorzenia. W przypadku zespołu schorzeń specjalistyczna wiedza z jednej tylko dziedziny medycyny nie wystarcza dla rozpatrzenia indywidualnej sprawy. Dodatkowe badania i opinie lekarzy konsultantów mają służyć uzyskaniu pełnej informacji i kompletnej dokumentacji dla wydania trafnego orzeczenia.
Najwyższa Izba Kontroli stwierdziła jednak, że orzecznicy bardzo rzadko korzystają z opinii lekarzy konsultantów (tylko w 6,5 procent przypadków) i możliwości przeprowadzania specjalistycznych badań. Wierzą w swoje kompetencje, a z tymi bywa różnie. Słychać głosy, że najlepsi nie chcą pracować w ZUS-ie, bo praca tam nie jest ani zbyt dochodowa, ani satysfakcjonująca. Po aferze korupcyjnej tarnowski oddział ZUS-u przez długi czas miał nawet problemy ze znalezieniem lekarzy orzeczników, którzy w okrojonym składzie pracują do dzisiaj i na zainteresowanych lekarzy wciąż czekają etaty.
– System jest wadliwy i wymaga poprawy, ale nie powinna to być rewolucja, lecz ewolucja. Trzeba by usprawnić nabór lekarzy, poprawić warunki finansowe, a wtedy orzecznikami mogą zostać także lekarze, których ze względów ekonomicznych w dniu dzisiejszym praca w orzecznictwie nie interesuje – mówi Tadeusz Zych.
Wina za taki stan orzecznictwa leży zapewne po wielu stronach – wadliwego systemu, samego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, podejścia lekarzy orzeczników, nieraz też nieuprawnionych roszczeń pacjentów. Problem w tym, że na co dzień najbardziej cierpią zwykli ludzie, których polskie orzecznictwo skrzywdziło.
– Nie dostałam renty, więc pozostało mi pracować, żeby zarobić na chleb – mówi pani Anna. – I nikt nie przejmuje się tym, że codziennie boli mnie noga, a kwalifikacje i rynek zmuszają mnie do pracy fizycznej. W świetle przepisów i decyzji lekarzy jestem przecież zdrowa, a to, co na co dzień czuję, już się nie liczy.
